三 内毒素血症

 

内毒素血症是由于血中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起。内毒素血症分为内源性和外源性两大类。

1、内毒素血症发生的原因

在严重创伤、感染等应激状态下可出现：

a) 全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；

b) 胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；

c) 肠道吸收的内毒素因肝检验地带网功能障碍由侧枝循环直接入体循环；

d) 某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。

2、内毒素血症的临床症状

内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张，静脉回流血量减少，血压下降，组织灌流不足，缺氧及酸中毒等。

3、内毒素血症的后果

内毒素血症可以出现在多系统的多种疾病中，通常导致致死性感染性休克、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等，病死率极高。

 

内毒素血症可引起一系列病理生理改变：①发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原；②促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等释放，使血压下降，导致微循环障碍；③引起白细胞检验地带网和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血；④经C3旁路或经典途径激活补体；⑤直接或间接损害肝脏，引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变；⑥激活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性。

4、各类疾病内毒素血症的发生率

急性肝炎37-64%；爆发性肝炎58-100%；丙肝61.54%；胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%；烧伤85%；败血症70%；多器官功能衰竭100%；急性胰腺炎90%；皮肤软组织感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（肾炎）、癌症70%；肺炎100%；上感100%。

5、内毒素血症的治疗

治疗原则多主张：①减少内毒素的产生和吸收；②改善内毒素引起的微循环障碍。

6、内毒素血症-发烧病人败血症的早期预测

革兰氏阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。确切诊断要根据血培养结果，需花费几天时间。实验证明，无论是人和动物，革兰氏阴性菌败血症所许多症状是由内毒素血症造成的。内毒素可以激活单核巨噬细胞系统，通过IL-1、IL-6、IL-8、TNF等产生一系列毒性反应。内毒素是革兰氏阴性菌败血症的主要致病因素。用鲎实验法测定病人血中内毒素，可以预测发烧病人败血症发生率。

 

Sander等人对473例发烧病人血中内毒素进行了研究，其中发生败血症病人在3天追踪观察期间有6人（32%）死亡，而454个无败血症病人只死亡26（6%）。研究表明，血中内毒素浓度测定是预测败血症的极佳指标，此方法快速、简便，对指导临床用药具有重要意义。

过去的临床工作中，找不到一个可靠的检验地带网指标准确地预测病人将要发生败血症。Sander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测败血症的敏感性为79%，特异性为96%。从全体发烧病人有4%会发展为败血症来计算，鲎试验的阳性预测值为48%，阴性预测值为99%。凡是内毒素试验结果为阴性的病人基本上排除3日内发生败血症的可能，而内毒素阳性的发烧病人则有发生败血症的高度危险性。

过去认为，菌血症就等于败血症，而败血症血培养的预测值仅为15%，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成败血症的预测是一个非常有用的方法。