【摘要】  目的：了解河北省儿童医院小儿肺炎病原菌分布及耐药情况。方法：收集2005年2月～2006年11月我院收治的736例确诊为肺炎患儿的痰标本行细菌培养及药敏分析。结果：736例痰标本中分离致病菌18种共335株，总阳性率为45.5%，以革兰阴性杆菌（G杆菌）为主，占81.5%，革兰阳性菌（G+菌）占18.5%。G菌对青霉素类及头孢类抗生素耐药率高，其中肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）率分别高达64.9%、67.2%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁耐药率低，对美罗培南敏感。G+菌对青霉素、头孢唑林、克林霉素、红霉素、复方新诺明（SMZ）耐药率高，对美罗培南耐药率为0，对万古霉素、利福平、左氧氟沙星、加替沙星敏感。结论：本院小儿肺炎致病菌以G杆菌占优势，不同菌种对抗生素的耐药性存在差异。非发酵G杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌多重耐药现象严重，非发酵菌耐药性比产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌更高。

【关键词】  小儿；肺炎；耐药；病原菌；超广谱β内酰胺酶；痰培养

    ［Abstract］ Objective:To investigate the bacterial distribution and drugsensitivity of pediatric patients with pneumonia in our children，s hospital. Methods: Bacterial identification and susceptibility test were done for 736 sputum specimens of pediatric patients with pneumonia in Childrens Hospital from Feb. 2005 to Nov. 2006. Results: In 763 cases, 18 pathogenic bacteria and 335 strains were separated from the sputum samples, the total positive rate was 45.5%, the chief pathogens were Gramnegative bacilli which included Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginos, Acinetobacter species, other Nonfermenters, Serratia liquefaciens, Haemophilus, accounting for 81.5%. Grampositive bacilli which included Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, and Staphylococcus aureus accounted for 18.5%. Gramnegative bacilli were highly resistant to penicillins and cephalosporins. ESBLsproducing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were 65.6% and 67.7%, respectively. All of Klebsiella pneumoniae was sensitive to Meropenem. Grampositive bacilli to penicillins, cefazolin, Clindamycim, Erythromycin and SMZ was completely resistant, but was sensitive to Meropenem, Vancomycin, Rifampin, Levofloxacin Gatifloxacin. Conclusions: The most common pathogenic bacterias of the pediatric patients with pneumonia were Klebsiella Pneumonia, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginose, Acinetobacter species, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis and other Nonfermenters. Gramnegative bacilli was the major pathogenic bacteria, and the resistance of the different types of bacilli was various to antibiotics. Multidrug resistance of Nonfermenters, Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. becomes a serious problem. The drug resistant rate of Nonfermenters was higher than that of ESBLsproducing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.

    ［Key words］ Children; Pneumonia; Drug resistance; Pathogenic bacteria; Extended spectrum βlactamase; Sputum culture

    肺炎是儿科最常见的疾病，是5岁以下儿童的主要死亡原因之一，重症肺炎多存在细菌感染。近年来由于抗菌药物的更新换代及人为滥用，新病原与病原变异体不断出现，使临床上引起感染的细菌谱发生变化，细菌耐药现象及条件致病菌感染逐渐增多，耐药菌及多重耐药菌呈上升趋势，感染性疾病的控制愈加困难，又因许多抗菌药物对儿童潜在的毒副作用，使儿科抗感染更困难。因此及时了解本地区肺炎细菌谱及耐药现状，从而指导合理使用抗生素十分重要。为此本文对我院肺炎致病菌的分布及其耐药情况进行了流行病学调查，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  资料

    收集2005年2月～2006年11月我院收治的诊断为小儿肺炎的736例患儿痰标本做细菌学检测，其中男494例（67.1%），女242例（32.9%）。年龄<1岁529例（71.9%），1～3岁137例（18.6%），>3岁70例（9.5%）。

    1.2  方法

    1.2.1  标本采集  无菌生理盐水清洁患儿口腔，痰少者用3%高渗盐水雾化诱导痰液。吸取咽部以下痰液（部分喉镜直视下或气管插管取痰标本）10 min内送检。

    1.2.2  合格标本筛选法  （1）制片行革兰染色；（2）WBC>25个/高倍视野及扁平上皮细胞<10个/高倍视野，或二者之比>2.5为合格痰标本。

    1.2.3  细菌分离及鉴定  将合格痰标本同时分别接种血琼脂、巧克力、中国兰3种培养基，置5%CO2环境下，35 ℃培养18～24 h时后采用法国生物梅里埃API手工鉴定卡对可疑细菌鉴定。

    1.2.4  药物敏感试验  采用纸片扩散法（KleibgBaur），药敏纸片购自英国Oxoid公司。药敏结果按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）1999年版推荐的标准判断。

    1.2.5  肠杆菌科细菌  临床分离后进一步做ESBLs检测。

    1.2.6  数据分析  采用SAS 6.12统计软件。

    2  结果

    2.1  痰液标本病原菌分离情况

    736份小儿肺炎痰标本中检出细菌18种，共335株，总分离率为45.5%，见表1。表1  小儿肺炎细菌检出率及分布

    2.2  G菌对常用抗菌药的药敏情况

    G菌对常用抗菌药的药敏情况及肠杆菌中产ESBLs菌与非产ESBLs菌对常用抗菌药的药敏情况对比分别见表2和表3。

    2.3  G＋对常用抗菌药的药敏情况

    见表4，表皮葡萄球菌对苯唑西林、SMZ耐药率明显高于金黄色葡萄球菌，（P分别为0.0002、0.0470），差异均有统计学意义。

3  讨论

    3.1  小儿肺炎细菌检出率及分布

    本文736份小儿肺炎痰标本检出细菌18种共335株，总阳性率45.5%，与国内报道相近［1］，较国外报道的50%～70%偏低［2］。首先，住院前使用抗生素是病原菌分离困难的主要因素之一，Tadashi等［3］报道，住院前使用抗生素的肺炎患者病原检出率为44.4%，未用抗生素的病原检出率为69.3%。本组病例住院前均使用了一种或多种抗生素。其次患儿依从性差，痰标本合格率低也是痰培养阳性率低的重要原因。本文显示，小儿肺炎病原菌以G杆菌占优势，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，这与黄烈平等［4］的报道一致。G+菌中表皮葡萄球菌比例较高，可能与广谱抗生素的大量应用及小儿免疫力低下有关。

    3.2  G菌对常用抗菌药物的药敏情况

    3.2.1  肠杆菌科细菌  本文肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs菌均高达60%以上，ESBLs的产生是质粒介导的，多由普通的β内酰胺酶基因突变而来，主要由肠杆菌科细菌产生，目前在临床标本中分离率有增加趋势，菌种类型也不断增多。本文产酶菌高于成人，可能与儿科临床广泛使用β内酰胺类抗生素（尤其是第三代头孢菌素）有关［5］，该菌对青霉素类和第一、第二代头孢菌素类完全耐药，对第三代头孢菌素的耐药率也在显著上升，对头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮的耐药率均在90%以上，对头孢吡肟的耐药率均达50.0%以上。

    除产酶大肠埃希菌对美罗培南的耐药率为3.0%，所有肺炎克雷伯菌及非产酶大肠埃希菌对美罗培南、环丙沙星的耐药率为0%，对阿米卡星的耐药率均小于15%，表明肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对环丙沙星、美罗培南、阿米卡星耐药率较低，显示出喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素对肠杆菌科细菌良好的抗菌活性，可能与其不被细菌产生的酶破坏及在儿科应用很少有关。

    本文产ESBLs菌株对美罗培南最敏感，目前已成为临床上治疗产酶菌感染的最后一道防线，但本文仍有2株产酶大肠埃希菌耐药，可能与产酶株同时缺乏外膜孔蛋白有关［6］。克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦等β内酰胺酶抑制剂对ESBLs具有不同程度的抑制作用。表2  G菌对常用抗菌药的药敏情况

    抗生素肺炎克雷伯菌（74株）SIR大肠埃希菌（67株）SIR铜绿假单胞菌（39株）SIR不动杆菌属（27株）SIR其它非发酵G-杆菌（20株）SIR液化沙雷菌（17株）SIR嗜血杆菌属（13株）SIR氨苄西林2.76.890.56.0094.0001000010000100017.682.446.27.746.1哌拉西林23.02.774.313.4086.666.62.630.814.811.174.170.010.020.076.5023.5哌拉西林/ 注：S敏感率、I中介率、R耐药率

    本文显示，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率低，抗菌活性好，可优先选用，阿莫西林/克拉维酸次之、头孢哌酮/舒巴坦效果较差。

    3.2.2  非发酵菌属G杆菌  该菌感染率及耐药性均增高，过去少见的铜绿假单胞菌、不动杆菌属等多重耐药菌有所增多［7］。此类菌常见于有基础病（先心病、营养不良等）和院内感染的患儿。（1）铜绿假单胞菌：该菌是临床常见条件致病菌，由于其细胞膜通透障碍，对多种抗菌药物天然耐药，且易发生获得性耐药，对氨苄西林、头孢唑林、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛耐药率高，但对头孢他啶敏感性高，治疗可选头孢他啶，还可选用哌拉西林、美罗培南、头孢哌酮、头孢吡肟以及头孢哌酮/舒巴坦等治疗。但对美罗培南耐药率达10.3%，这与近年来美罗培南临床应用增加及其本身又是β内酰胺酶的强诱导剂有关。（2）不动杆菌属：近年来该菌也成为肺炎的重要致病菌，据报道对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为15.7%［8］，本文耐药率高于此报道，可能与菌株的地区差异及本地区临床应用此药较多有关。美罗培南耐药率最低，可能与临床应用较少有关，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率也较低，因此治疗该菌感染可选哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南。（3）其他非发酵菌：该菌分离率较高，耐药现象严重，不同菌属耐药谱差异较大，多重耐药性最严重，对头孢吡肟、碳青霉烯类及第三代头孢菌素均有较高的耐药性，治疗应根据药敏结果选择抗生素，并结合其耐药特点联合应用抗生素。（4）液化沙雷菌：该菌是肠杆菌属中常见的机会致病菌之一，目前也成为医院感染的重要病原菌。本文显示，该菌对第三代头孢菌素、喹诺酮类及氨基糖苷类耐药率较低，而对青霉素类、第一、第二代头孢菌素、头孢吡肟的耐药率较高。（5）嗜血杆菌属：其分离率明显低于国内报道的20%～30%［9］，可能与多种菌株同时生长相互抑制及抗生素使用的地区差异有关，另外本文用普通巧克力培养基，分离鉴定较困难。该菌对第三代头孢菌素、阿奇霉表3  肠杆菌中产ESBLs菌与非产ESBLs菌对常用抗菌药的药敏情况对比表4   G＋对常用抗菌药的药敏情况注：S敏感率、I中介率、R耐药率

    素敏感率较高，对环丙沙星、加替沙星无耐药株。本组对氨苄西林耐药率较高，可能是由于氨苄西林曾作为治疗该菌感染首选药物在基层医院大量应用的缘故［10］。

    3.3  G+菌对常用抗菌药物的药敏情况

    多数G+菌为人体正常菌群，一般不致病，由于免疫抑制剂、激素和抗生素的广泛使用，使其成为免疫功能低下儿童感染的主要致病菌。

    3.3.1  肺炎链球菌  G+菌中肺炎链球菌的分离率最高，其对克林霉素、红霉素的耐药率很高，对SMZ、青霉素耐药率也高，对苯唑西林耐药率仅4.3%，但中介率较高，临床应慎重选用。对万古霉素、美罗培南、利福平、加替沙星、左氧氟沙星耐药率为0，且新喹诺酮类抗菌药物对肺炎链球菌显示出了更高的优越性。

    3.3.2  表皮葡萄球菌  本文表皮葡萄球菌感染率已超过了金黄色葡萄球菌，且其耐药性高，对苯唑西林、SMZ、青霉素、头孢唑林的耐药率均高达60％以上，提示上述药物已不适合用于表皮葡萄球菌感染的治疗，对万古霉素、美罗培南、加替沙星的耐药率相对较低。

    3.3.3  金黄色葡萄球菌  该菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率均高，而对SMZ耐药率较低。本文发现金黄色葡萄球菌对苯唑西林敏感率很高，可与美罗培南媲美，提示对本地区儿童金黄色葡萄球菌引起的感染，苯唑西林是一种价廉而有效的药物。对万古霉素、加替沙星、左氧氟沙星、庆大霉素等均敏感率也较高。

    3.3.4  其它  本文所有G+菌对万古霉素均敏感，因此对G+菌所致的重症感染，可考虑选用万古霉素。但近年有报道金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感性正逐渐降低，甚至耐万古霉素的金黄色葡萄球菌已出现［11］，因此合理使用抗生素至关重要。此外研究发现G+菌对利福平的敏感率为100%，但单用时能迅速产生耐药，故不宜单独应用。

作者：安淑华，宋庆，史玲艾，袁亚茹，武芳《儿科药学杂志》

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